25 YAŞ ALTI GENÇ ERİŞKİNLERDE DİL KANSERİ: 2 HASTAYA AİT GÖZLEMLERİMİZ

Dr. Sinan KOCATÜRK¹, Dr. Ünsal HAN³, Dr. Şemsettin OKUYUCU², Dr. Atatürker ARIKÖK³

¹Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, KBB, Sivas, Türkiye
²SSK Ankara Eğitim Hastanesi, II. KBB Kliniği, Ankara, Türkiye
²SSK Ankara Eğitim Hastanesi, Patoloji Kliniği, Ankara, Türkiye

Özet

Skuamoz hücreli dil kanseri; genç hastalarda yaşlı hastalara göre farklı etyolojik, onkolojik ve klinik özellikler göstermektedir. Klinik gözlemler, dil kanserinin genç hastalarda yaşlı hastalarla karşılaştırıldığında, daha agresif seyrettiği ve sağkalımın daha kötü olduğu yönündedir. Bu makalede 20 ve 22 yaşında iki hastaya ait gözlemlerimiz sunulmuştur. Her iki hastamızda da primer tümöre ve boyuna agresif tedaviler uygulanmıştır. Bir hastamız postoperatif 11.ayda primer nüks sebebiyle kaybedilirken diğer hastamız postoperatif 14. ayda nükssüz olarak takip edilmektedir. Her iki hastamızda da p53, p21 ve p27 negatif bulunmuştur. Klinik gözlemlerimiz literatür bilgileri ışığında tartışılmıştır.

Özet

Giriş

Yassı hücreli dil kanseri sıklıkla 50 yaş üstü erkek hastalarda görülmesine rağmen son yıllarda genç hastaların oranında artış olmaktadır [1,2]. Dil kanserinin genç hastalar arasında görülme sıklığı 1950’li yıllarda %5.3 iken bu oranının 1980’li yıllarda %7.2’ye yükseldiği bildirilmiştir [3]. İngiltere’de genç erişkin hastalarda %1 oranında [4] görülen dil kanserinin ülkemiz için ensidans oranları bilinmemektedir.

Dil kanserinin genç hastalarda yaşlı hasta grubuna göre daha agresif seyrettiği, loko-rejiyonal nüks ve sağkalım oranlarının daha kötü olduğu bir çok hekimin ortak görüşüdür. Bu hastalarda primer tedavi ile nükslerin ortaya çıkış zamanı arasındaki süre de yaşlı hastalardan daha kısadır ( 39 ay yerine 14 ay) [5]. Ancak, genç hasta grubuna nadir rastlanması istatistiksel anlamlı sonuçlara ulaşmayı zorlaştırmaktadır. Etyolojik bakımdan önemli bir gözlem; yaşlı hasta grubunda kesin etyolojik faktörler arasında sayılan sigara ve alkol kullanımının genç hastalarda sıklıkla geçerli olmadığıdır [6]. Bu grupta karsinojen maddelere maruz kalınsa bile malign transformasyon için geçen süre daha kısadır [7]. Genç hastalarda genetik yatkınlık ( p53, p21, p27 protein ekspresyonu) ön plana çıkmaktadır [3,8].

Histopatolojik yönden önemli bir gözlem de, genç hastalarda cerrahi sınır invasyon paternlerinin yaşlı hasta grubuna göre farklılık gösterdiğidir [5]. Bu spesifik invasyon paterninin yüksek loko-rejiyonel nüks oranlarından sorumlu olduğu ileri sürülmüştür [9].

Klinik gözlemler, farklı etyolojik ve onkolojik özelliklerinden dolayı genç hastalarda görülen yassı hücreli dil kanseri ayrı bir klinik antite olarak kabul edilmektedir [10]. Bu makalede son 3 yıl içinde kliniğimizde dil kanseri tanısıyla opere edilen 2 genç hastaya (<25 yaş) ait gözlemlerimiz literatür bilgileri ışığında sunulmuştur.

Giriş

Olgu Sunumu

OLGU 1

22 yaşında kadın hasta, sol tarafta dilinin lateral 1/3 orta-arka kısmında iyileşmeyen ülsere yara ve geçmeyen sol kulak ağrısı şikayetiyle başvurdu. Evli ve 1 çocuk annesiydi. Anamnezinde sigara ya da alkol yoktu. Ailesinde dil kanseri yoktu. Manuel muayenede 2.5 cm çapında ülserasyon gösteren ağrılı kitle tespit edildi. Dil hareketleri normaldi. Bilgisayarlı tomografik incelemede mandibula tutulumu izlenmedi. Manyetik rezonans incelemesinde tümörün orta hattı geçmediği, ağız tabanına doğru invazyon göstermediği görüldü. Palpasyonla yapılan boyun muayenesinde lenfadenopati tespit edilmedi. Boyun bilgisayarlı tomografik incelemesinde metastatik lenfadenopati düşündürecek bulgulara rastlanmadı. Kitleden yapılan biyopsi sonucu skuamoz hücreli karsinom geldi. T2N0M0 (AJCC 1998) olarak evrelendi. Hastaya paramedian mandibulotomi yaklaşımıyla hemiglossektomi ve ipsilateral supraomohyoid boyun diseksiyonu uygulandı. Postoperatif dönemde yara iyileşmesi ve mandibulutomiye bağlı problem yaşanmadı. Histopatolojik raporda primer tümörün en yakın bölgede 1 cm.lik güvenlik sınırından rezeke edildiği ve cerrahi sınırların temiz olduğu rapor edildi. Boyun diseksiyonu spesimeninin histopatolojik incelemesinde seviye I’de tek lenf nodunda metastaz saptandı. İmmünohistokimyasal incelemede HPV pozitif bulundu (Resim 1). p21, p27, p53 ise negatif tespit edildi (Resim 2). Tümörün agresif seyredeceği düşünülerek hastaya postoperatif radyoterapi verildi. Radyoterapi sırasında mandibulotomiye bağlı komplikasyonla karşılaşılmadı. Hasta aylık takiplerle izleme alındı. 6 ayda primer nüks tespit edildi. Tekrar opere edilen hasta kemoterapi protokolüne alındı ancak postoperatif 11. ayda primer nüks sebebiyle kaybedildi.

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 1: İmmünohistokimyasal olarak HPV pozitifliği

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 2: İmmünohistokimyasal olarak p57 negatif

OLGU 2

20 yaşında erkek hasta dilinin sağ ön –orta 1/3 kısmında iyileşmeyen ülsere yara şikayetiyle başvurdu. Anamnezinde sigara ve alkol yoktu. Ailesinde dil kanseri anamnezi yoktu. Manuel muayenede 2.5-3 cm boyutunda sert, ağrılı, ülsere ve orta hattı geçmeyen kitle tespit edildi. Dil hareketleri normaldi. Alınan biyopsi sonucu yassı hücreli tümör geldi. Bilgisayarlı tomografik incelemesinde mandibula tutulumu yoktu. Boyunun palpasyonla muayenesinde ipsilateral seviye 2 de 1-1.5 cm’lik lenfadenopati ile kontralateral boyunda seviye 2 de 1-1.5 cm’lik lenfadenopati tespit edildi. Bilgisayarlı tomografi incelemesinde mandibula tutulumu tespit edilmedi ve boyunda seviye 2’ye uyan bölgede reaktif lenfadenopati rapor edildi. T2N2M0 (AJCC 1998) olarak evrelendi. Hastaya pull-through hemiglossektomi ve ipsilateral modifiye radikal boyun diseksiyonu, kontralateral supraomohyoid boyun diseksiyonu uygulandı. Histopatolojik raporda primer tümörün en yakın 1 cm’den rezeke edildiği ve cerrahi sınırların temiz olduğu rapor edildi. Boyun diseksiyonu spesimeninin histopatolojik incelemesinde metastaza rastlanmadı. İmmünühistokimyasal olarak HPV, p21, p27, p53 negatifti. Genç hasta olması ve tümörün agresif seyredeceği düşüncesiyle radyasyon onkoloğu ile konsülte edilerek postoperatif radyoterapi verildi. Radyoterapiye bağlı komplikasyonla karşılaşılmadı. Hasta postoperatif 14. ayda nükssüz olarak aylık takiplerine gelmektedir.

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 3: İmmünohistokimyasal olarak p27 negatif

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 4: İmmünohistokimyasal olarak p21 negatif

Olgu Sunumu

Tartışma

Genç erişkinlerde dil kanserine nadir olarak rastlanılmakta, sağkalım oranları bakımından tartışmalı sonuçlar bulunmaktadır. Bazı yazarlarca genç hastaların sağkalım oranlarının, yaşlı hastalara göre daha kötü olduğunu belirtirken [11], her iki grup arasında fark olmadığını belirten yazarlar da bulunmaktadır [12]. Klinik gözlemler; genç hasta grubunda dil kanserinin yaşlı hasta grubuyla karşılaştırıldığında daha agresif gittiği şeklindedir. Ancak bu durum her zaman doğru değildir [4]. Kendi serimizde de 2 hastadan biri hastalıksız yaşamaktadır. Literatür incelendiğinde genç erişkin kavramı bazı yazarlarca 30 yaş altı, bazılarınca da 40 yaş altı olarak ele alınmıştır. Bu nokta çalışmaları karşılaştırmakta zorluk yaratmaktadır.

Dil kanserinde tümör büyüklüğü (T evresi) ve rejiyonal metastazlar (N evresi) sağkalım oranlarını düşüren faktörlerin başında gelmektedir [13,14]. Rejiyonel metastaz riski "T" evresi, "tümör derinliği", tümör diferansiasyonu, perinöral ve perivasküler invazyon varlığıyla orantılıdır [15-18]. Maddox okkült metastazlar için tümör boyutu, perinöral invazyon ve cinsiyet olmak üzere üç risk faktörü belirlemiştir [19]. Dil kanserinde gizli metastaz riskini saptayabilmek amacıyla, keratinizasyon derecesi, nükleer polimorfizm, mitoz derecesi, invazyon paterni ve lenfoplasmositik infiltrasyon özelliklerini içeren İnvazif Hücre Değerlendirme Sistemini (İHDS) tanımlamıştır. Russolo, İHDS sisteminin gizli metastazları belirlemede etkinliğinin %90 olduğunu ve İHDS parametrelerinin kullanılmasıyla gereksiz veya fazla tedavi oranının %65.5’den %17.2’ye düşürüldüğünü bildirmiştir [20]. N0 boyunlarda bekle-gör gibi bir tedavi yaklaşımını da savunanlar varsa da [15,19,21,22], primer tümör rezeksiyonuyla eş zamanlı yapılan boyun diseksiyonu sağkalımı pozitif yönde etkilemektedir [23]. Lydiatt ve ark., T1 tümörlerde boyun diseksiyonu yapılan grupta yapılmayan grupla kıyaslandığında 5 yıllık sağkalımın % 50’den %91’e yükseldiğini bildirmiştir. Aynı oranlar T2 tümörler için % 3’den % 55’e çıkmaktadır [23]. İki olguluk genç hasta serimizde, primer tümör rezeksiyonuyla eş zamanlı boyun diseksiyonu uygulanmıştır. Ayrıca tümörün agresif seyredeceği düşüncesiyle postoperatif radyoterapi verilmiştir.

Histopatolojik olarak yakın cerrahi sınır güvenliği (< 5mm), perinöral invasyon, lenfatik invasyon, vasküler invasyon ve tümör kalınlığı da sağkalımı etkilemektedir [13,23]. Kurokawa ve ark. 4 mm’den büyük invazyonlarda lenf nodu metastaz riskinin arttığını göstermiştir [4]. Kyomoto ve Iwai preoperatif manyetik rezonans görüntüleme tekniğiyle yaptıkları çalışmalarından elde ettikleri sonuçlar sonrasında 6 mm’den büyük invazyonlarda boyun lenf nodlarına metastaz riski olduğunu bildirmişlerdir [25]. Alataş ve ark.’larının yaptıkları çalışmada 10 mm.nin üzerindeki tümör kalınlığının lenf nodu metastazı bakımından risk faktörü olarak görülebileceği belirtilmiştir [26]. Fukano ve ark. dil kanserinde 5 mm ve üzerindeki tümör kalınlığı olan olgularda elektif boyun tedavisi (cerrahi-radyoterapi) yapılması gerektiğini ileri sürmüşlerdir [27]. Bizim serimizde, hastalardaki tümör kalınlığı sırasıyla 5 ve 8 mm’dir. Kaybedilen hastamızda tümör kalınlığının 8 mm olması ve histopatolojik olarak boyun metastazlarının bulunması bu görüşleri desteklemektedir. Ancak histopatolojik olarak perinöral invasyon, lenfo-vasküler invasyon tespit edilmemiştir.

Tümör derinliği, perinöral ve perivasküler invasyonun, primer tümör rekürrensi için belirleyici olduğu bir çok yazarın ortak görüşüdür [18,28]. Primer nüksü etkileyen diğer bir faktörde yakın cerrahi sınır güvenliğidir. Aygenç ve ark. pozitif veya yakın cerrahi sınır bildirilen hastalarının tümünde sorunun medial cerrahi sınırda olduğu belirtmiştir [29].

Hicks 1 cm’den daha yakın olan rezeksiyonlarda lokal rekürrens oranlarının daha yüksek olduğunu belirlemiştir [16] Her iki hastamızda da cerrahi sınırlar en az 1 cm olmak üzere temiz gelmiştir. Rezeksiyon sırasında 3 boyutlu düşünülmesi ve özellikle medial cerrahi sınırların frozen ile kontrol edilmesi uygun olacaktır.

Cerrahi sırasında yapılan frozen incelemesinin negatif geldiği ancak kesin histopatolojik raporun pozitif geldiği vakalarda primer nüks oranının arttığı bilinmektedir. Bu duruma gergin dil kaslarının kontraksiyona gelerek tümörlü cerrahi sınırı gizlediği düşünülmektedir [13,23]. Bu bakımdan rezeksiyona başlangıç aşamasında cerrahi güvenlik sınırının frozen incelemesine gerektirmeyecek şekilde en az 1.5 -2 cm’den yapılmasının uygun olacağını düşünüyoruz.

Genç hasta grubunda kötü sağkalım oranlarında hastalara uygulanan yetersiz tedavi protokolleri sorumlu olabilir. Bir çok cerrah sağlıklı genç hastalarda genişletilmiş ve ciddi morbiditesi olan tedavi protokolleri önermeyebilmektedir. Bizim 2 hastamıza da cerrahi ve adjuvan agresif tedaviler (radyoterapi-kemoterapi) uygulanmıştır.

Genç hasta grubunda p53 gen mutasyonunun prognoza etkisi tartışmalıdır. Bazı araştırmacılara göre p53 mutasyonu ya da p53 protein akümulasyonu yüksek derecede tümör nüksü ve genel olarak sağkalımın kısalığı ile bağlantılıdır [30,31]. Atula ve ark. p 53 gen mutasyonuyla hem genç hem de yaşlı hastalarda prognoz bakımında ilişki bulamıştır [5]. Koch ve ark., skuamoz hücreli baş boyun tümörü olan hastalarda p53 mutasyonunu sigara içen grupta içmeyenlere göre daha yüksek oranda bulmuştur [32]. Sorensen ve ark., hem sigara içen hem de içmeyenlerde p53 mutasyonuna çok düşük oranda rastlamışlardır [33]. Bizim 2 hastamızda p 53 gen mutasyonuna rastlanmamıştır.

p21 pozitif olan baş boyun kanserli hastalarda negatif olanlara göre 5 yıllık sağkalım oranlarının değişmediği ancak p21 protein ekspresyonunun lenf nodu metastazlarıyla korelasyon gösterdiği belirtilmiştir [34]. Kapranos ve ark. ise p21 pozitifliğinin stage III ileri evre hastalarda prognostik değerinin olduğunu, p53 ve p27 ekspresyonunun p21 pozitifliğine etkisi olmadığını belirtmişlerdir [31]. Yine aynı yazarlara göre lenf metastazı olan ve p21 ekspresyonu olan hastalarda p21 pozitifliği kemoterapiye tümör cevabının iyi olacağını düşündürebilir. Bizim iki vakamızda da p27 ve p21 negatif bulunmuştur.

Dil kanseriyle Human Papilloma Virus (HPV) arasındaki ilişkide tartışmalıdır. Miller ve White , HPV’ un normal oral mukozada da bulunabildiğini ve kanserin asıl sebebinden ziyade gelişiminde etkileyici bir faktör olabileceğini bildirmiştir [35]. Bizim bir hastamızda HPV pozitifliği bulunmuştur.

Dil kanseri gelişiminde şüpheli lezyonlardan biride licken planus’dur. Barnard ve ark. Licken planus zemininde gelişen squamoz oral karsinoma vakalarını sunmuştur [36]. Barnard’a göre licken planus vakalarında % 5 oranında malignite gelişim riski bulunmaktadır. Bu bakımdan özellikle atrofik ve erozif tip licken palnus vakalarında malignite riski akılda tutulmalıdır [4].

Sonuç olarak; genç hasta grubunda, N0 boyunlarda primer tümörle eş zamanlı boyun diseksiyonunun yapılması uygun olacaktır. Primer tümör rezeksiyonunda cerrahi güvenlik sınırının en az 1.5-2 cm’den geçmesi ve pN0 vakalarda da adjuvan radyoterapi verilmesinin uygun olacağını düşünüyoruz. Ancak genç hasta grubun genetik yatkınlık (p53, p21,p27) ve sağkalımlarıyla ilgili olarak daha geniş serili çalışmalara ihtiyaç vardır.

Tartışma