ASSESSMENT OF OTOLARYNGOLOGY RESIDENTS

Son Sayı

Erken Çevrim İçi Makaleler

Arşiv

Arama

KBB-Forum 2025 , Cilt 24 , Sayı 4

TİMPANOMASTOİDEKTOMİ CERRAHİ BECERİ CETVELİ İLE KULAK BURUN BOĞAZ UZMANLIK ÖĞRENCİLERİNİN CERRAHİ PERFORMANSININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr. Cüneyt Orhan KARA¹, Dr. Funda TÜMKAYA¹, Dr. Erdem MENGİ¹, Dr. Armağan İNCESULU², Dr. Fazıl Necdet ARDIÇ¹

¹Pamukkale Üniversitesi, KBB, Denizli, Türkiye
²Eskişehir Osmangazi Üniversitesi, KBB, Eskişehir, Türkiye

Özet

Amaç; KBB uzmanlık öğrencilerinin ameliyathanede gerçekleştirdikleri timpanomastoidektomi performanslarının değerlendirmesi için bir cerrahi beceri cetveli (TM-CBC) geliştirilmesi amaçlanmıştır.

Yöntem ve Gereçler; Araştırmacılar Göreve özgü (G-CBC) kısmı için literatürdeki CBC'lerini incelediler. Daha sonra ameliyat basamaklarını içeren maddelerden oluşan G-CBC kısmını geliştirdiler. Bütüncül (B-CBC) kısmı için de Francis ve ark. geliştirdiği CBC'nin ilgili kısmı kullanıldı. Beş KBB uzmanlık öğrencisinin 36 timpanomastoidektomi cerrahi performansı araştırmacılar tarafından izlendi ve TM-CBC ile değerlendirildi. TM-CBC'in geçerliği ve güvenirliği incelendi.

Bulgular; Değerlendirme aracının geçerliğini göstermek amacıyla en çok performansı değerlendirilen uzmanlık öğrencisinin değerlendirme sonuçları operasyon yapılış tarih sırasına göre sıralanmış ve ilk 10 değerlendirme puanları son 10 değerlendirme ile istatistiksel olarak karşılaştırılmıştır. TM-CBC ilk parçası olan göreve özgü değerlendirme (G-CBC) için p=0,445 p>0,05 ikinci parçası bütüncül değerlendirme (B-CBC) için de p=0,008 p<0,05 olarak bulunmuştur.

TM-CBC her iki parçası için Cronbach alfa değeri hesaplanarak bir güvenirlik ölçütü olan Cronbach alfa hesaplanmıştır. Cronbach alfa değeri G-CBC parçası için α=0.943, B-CBC parçası için de α=0.959 olarak bulunmuştur. Bu sonuçlar TM-CBC her iki kısmının güvenirliğini göstermektedir.

Sonuç; Bu araştırmada KBB Uzmanlık öğrencilerinin timpanomastoidektomi performanslarının değerlendirmesi için TM-CBC geliştirilmiştir. Araştırmanın kısıtlılıkları ilerde yapılacak çok merkezli çalışmalarla geliştirilmelidir.

Özet

Giriş

Alışılagelmiş uzmanlık eğitimi programında her öğrencinin belli öğrenme hedeflerine ulaşması için belirli sürelerle planlanmış bir uzmanlık eğitim programı vardır. Örneğin kulak cerrahisini öğrenmesi için temel bilginin öğrenilmesinden sonra, önceden belirlenmiş bir süreyle kulak ameliyatlarını izler ve yapar. Takiben sonraki öğrenme hedefini içeren süreç başlar. Ancak bu tür "standart sürelere" bağlı eğitim uygulamaları öğrencinin hedeflenen yeterliğine ulaşmasını garanti etmez. Bu amaçla yeterlik temelli eğitim programları geliştirilmiştir. Dünyada uzmanlık eğitiminde yeterlik temelli eğitim programları giderek daha yaygınlaşmaktadır[1]. Çekirdek eğitim programlarının hazırlanması ve her öğrenme hedefi için ulaşılması gereken yeterlik seviyesinin tanımlanması da yeterlik temelli eğitim programlarının ilk aşamalarıdır[2].

Yeterlik temelli uzmanlık eğitiminde istenen uzmanlık öğrencilerinin mesleki performanslarının beceri laboratuvarında, polikliniklerde, yataklı hasta servisinde ve ameliyathanede düzenli olarak izlenmesi, değerlendirilmesi ve dökümante edilmesidir. Bu amaçla çeşitli iş başında ölçme değerlendirme araçları geliştirilmiştir[3-9].

Cerrahi branşlarda, cerrahi becerilerin hedeflenen yeterlik düzeyine ulaşacak şekilde öğrenilmesi, uzmanlık eğitiminin en kritik aşamalarından biridir. Bu doğrultuda, Kulak Burun Boğaz (KBB) alanında da çeşitli cerrahi beceri değerlendirme araçları geliştirilmiştir[4,7-9]. KBB uzmanlık eğitimi kapsamında yer alıp, karmaşık cerrahilerden biri olan timpanomastoidektomi, kadavra üzerinde yapılan uygulamalarla başlayan bir beceri laboratuvarı eğitimiyle öğretilir. Temporal kemik diseksiyonuna yönelik çeşitli değerlendirme cetvelleri de bu amaçla geliştirilmiştir[10-12]. Bu çalışmada ise, KBB asistanlarının ameliyathanede gerçekleştirdikleri timpanomastoidektomi uygulamalarının değerlendirilmesi için bir cerrahi beceri cetveli (TM-CBC) geliştirilmesi hedeflenmiştir. Ayrıca bu çalışma sonucunda geliştirilen CBC ülkemizde otoloji alanında geliştirilen ilk CBC örneği olacaktır.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

İlk olarak literatürde yer alan otolarengoloji alanındaki CBC örnekleri incelendi[13-22]. CBC'lerdeki ilk kısım cerrahi işlemi basamak basamak değerlendirmek amacıyla geliştirilmiş, "göreve özgü" (G-CBC) değerlendirme kısmıdır. İkinci kısım ise uygulanan cerrahi performansı genel olarak bir cerrahi bakış açısıyla değerlendirilmesini amaçlayan "bütüncül" (B-CBC) değerlendirme kısmıdır.

G-CBC kısmının geliştirilmesinde araştırmacılar tarafından timpanomastoidektomi cerrahi basamaklarından oluşan bir değerlendirme listesi hazırlandı (Şekil 1). G-CBC toplam 30 maddeden oluşmaktadır. Her madde için puanlamada, en düşük puan 1 (yetersiz) en yüksek puan ise 5 (ustaca başarıldı) şeklindedir. Tüm maddelerden yetersiz olan bir uzmanlık öğrencisi toplamda 30 puan alırken, tüm maddelerden ustaca performans gösteren ise toplamda 150 puan alabilmektedir.

Şekil 1: TİMPANOMASTOİDEKTOMİ GÖREVE ÖZGÜ CERRAHİ BECERİ CETVELİ (G-CBC)

B-CBC kısmı için de Francis ve ark.'nın geliştirdiği CBC'nin ilgili kısmı kullanıldı[13]. Francis ve ark.'dan izin alındı. B-CBC kısmı için Türkçe dil geçerleme çalışması yapıldı. Türkçe çeviri aşamasında otoloji ve otolarengoloji eğitiminde deneyimli araştırma ekibi ilk önce B-CBC birbirlerinden bağımsız olarak Türkçe'ye çevirdiler. Daha sonra tüm çeviriler bir arada değerlendirilerek ortak bir Türkçe B-CBC elde edildi (Şekil 2). B-CBC toplam 10 maddeden oluşmaktadır. Her madde için puanlamada en düşük puan 1 en yüksek puan ise 5'tir. B-CBC için her maddenin puan karşılığı her madde içinde ayrıntılı açıklanmıştır.

Şekil 2: TİMPANOMASTOİDEKTOMİ BÜTÜNCÜL DEĞERLENDİRME CERRAHİ BECERİ CETVELİ (B-CBC)

B-CBC'de tüm maddelerden yetersiz olan bir uzmanlık öğrencisi toplamda 10 puan alırken, tüm maddelerden ustada performans gösteren ise toplamda 50 puan alabilmektedir.

Uygulamada Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi hastanesinde uzmanlık eğitimi alan KBB uzmanlık öğrencilerinin yaptıkları timpanomastoidektomi cerrahi performansları eğiticiler tarafından izlenmiş, TM-CBC ile değerlendirmiş ve uzmanlık öğrencilerine performansları hakkında yapılandırılmış geri bildirim verilmiştir. Cerrahi performansların değerlendirmeye başlanmasından önce tüm uzmanlık öğrencilerine ve eğiticilere cerrahi performans değerlendirmenin amacı ve süreçler hakkında ayrıntılı bilgi verilmiş ve sözel onam alınmıştır. Performansların değerlendirme sürecinde ameliyathane çalışma ve uzmanlık öğrencilerinin rutin eğitim süreçlerinde hiçbir değişiklik yapılmamıştır.

Elde edilen veriler ile ölçme değerlendirme aracının geçerleme çalışması yapılmıştır. Değerlendirme aracının geçerliğini göstermek amacıyla en çok değerlendirme yapılan uzmanlık öğrencisinin değerlendirme sonuçları operasyon yapılış tarih sırasına göre sıralanmış ve ilk 10 değerlendirme puanları son 10 değerlendirme ile istatistiksel olarak Wilcoxon eşleşmiş çiftler testi ile karşılaştırılmıştır.

TM-CBC her iki parçası için Cronbach alfa değeri hesaplanarak bir güvenirlik ölçütü olan iç tutarlık değerlendirilmiştir.

Hastalarımızdan cerrahi süreçleri ayrıntılı olarak açıklayan bilgilendirilmiş onam alınmıştır. Pamukkale Üniversitesi girişimsel olmayan klinik araştırmalar etik kurulundan izin alınmıştır (60116787-020/37945).

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilimde çalışan eğiticiler tarafından uzmanlık eğitiminin son yılında olup timpanomastoidektomi öğrenen beş uzmanlık öğrencisinin Haziran 2017-Haziran 2018 tarihleri arasında yaptıkları 36 timpanomastoidektomi performansı dört eğitici tarafından değerlendirilmiş ve TM-CBC'leri doldurulmuştur. Her cerrahi sonrası doldurulan TM-CBC sonuçları üzerinden uzmanlık öğrencilerine geri bildirim verilmiştir.

Hastaların 23'ü erkek ve 13'ü kadın olup hastaların yaş ortalaması 45,10±12,45'ti. Beş uzmanlık öğrencisine ait değerlendirilen cerrahi performans sayıları ise 20,10, 2, 2, 2 şeklinde dağılmaktaydı.

Değerlendirme aracının geçerliğini göstermek amacıyla en çok değerlendirme yapılan uzmanlık öğrencisinin değerlendirme sonuçları operasyon yapılış tarih sırasına göre sıralanmış ve ilk 10 değerlendirme puanları son 10 değerlendirme ile istatistiksel olarak karşılaştırılmıştır. TM-CBC ilk parçası olan göreve özgü değerlendirme (G-CBC) için p=0,445 p>0,05 ikinci parçası bütüncül değerlendirme (B-CBC) için de p=0,008 p<0,05 olarak bulunmuştur. G-CBC ilk on vaka puanları aritmetik ortalaması 98,10±26,26, median değer ise 99,50'dir. G-CBC ikinci on vaka puanları aritmetik ortalaması 105,30±22,84, median değer ise 95'tir. B-CBC ilk on vaka puanları aritmetik ortalaması 37,30±5,37 median değer ise 37'dir. B-CBC ikinci on vaka puanları aritmetik ortalaması 45,10±3,87 median değer ise 46'dır.

TM-CBC her iki parçası için Cronbach alfa değeri hesaplanarak bir güvenirlik ölçütü olan Cronbach alfa hesaplanmıştır. Cronbach alfa değeri G-CBC parçası için α=0.943, B-CBC parçası için de α=0.959 olarak bulunmuştur. Bu sonuçlarda TM-CBC her iki bölümün de yüksek güvenirliğini göstermektedir.

Bulgular

Tartışma

CBC'leri cerrahi uzmanlık eğitiminde ameliyathanede, iş başında cerrahi beceri eğitiminde kullanılmak üzere geliştirilmiş ölçme değerlendirme araçlarıdır. Literatürde en sık rastlanan örnekler bu araştırmada da kullanılan örnek gibi iki parçadan oluşan CBC'leridir[8,13-22]. Bu CBC'lerinin ilk kısmı olan G-CBC'de ameliyatın ilk başlangıcından son bitişine kadar aşamalı olarak tüm cerrahi basamaklar yer alır. Bu anlamda cerrahi performansı adım adım değerlendirmek mümkün olmaktadır. İkinci kısım ise B-CBC kısmı olup cerrahi performansı genel olarak değerlendirir. İkinci kısım bu tür CBC'lerinde birbirine çok benzer olup Martin ve ark.'nın çalışması örnek alınarak geliştirilmiştir[20]. Birleşik Krallıkta ise "PBA:Procedur Based Assessment" adı altında CBC'lerine benzer bir değerlendirme aracı kullanılmaktadır[20]. Daha nadirde olsa tek bir kısımdan oluşan CBC örnekleri de literatürde yer almaktadır[23,24].

KBB uzmanlık eğitim programında öğrenilmesi beklenen cerrahi işlemler basitten karmaşığa doğru ilerler. Beceri karmaşıklaştıkça öğrenme de zorlaşır. KBB uzmanlık öğrencileri kulak cerrahisini öğrenmeye cerrahi de daha deneyimli oldukları yıllarda başlarlar. Kliniğimizde KBB uzmanlık öğrencileri 3 ve 4 yıllarında timpanomastoidektomi eğitimi almaktadırlar. Timpanomastoidektomi mikro cerrahi olduğu için makro cerrahilere göre öğrenilmesi daha zor olan bir cerrahidir. Çağdaş cerrahi eğitiminde beceri eğitimleri beceri laboratuvarlarında başlar. Uzmanlık öğrencileri beceri laboratuvarında kadavra üzerinde ya da simülasyon ortamlarında becerinin temel aşamalarını öğrenirler. Uzmanlık öğrencilerinin laboratuvarda yaptıkları temporal kemik diseksiyonları izlenir, değerlendirilir ve geri bildirim verilerek öğrenme süreci desteklenir[5,9,10-12,14]. Beceri laboratuvarında temporal kemik diseksiyonunda yeterli seviyeye ulaşan uzmanlık öğrencileri ameliyathanedeki eğitim uygulamalarına katılırlar. KBB Uzmanlık öğrencilerinin ameliyathanede yaptıkları timpanomastoidektomi performansları da eğiticiler tarafından izlenip TM-CBC ile değerlendirilerek öğrencilere geri bildirim verilir. Verilen yapılandırılmış geri bildirimlerle timpanomastoidektomi becerisinin geliştirilmesi desteklenir. Bu şekilde doldurulan tüm CBC'leri birer döküman olarak uzmanlık öğrencisinin portfolyosuna girer ve uzmanlık öğrencisinin ilgili alandaki gelişimini ve hedeflenen yeterliğe ulaştığını belgeler[5,11].

CBC'leri uzmanlık eğitiminde kullanılan iş başında ölçme değerlendirme araçları içinde yer alırlar. Ülkemizdeki uzmanlık eğitimlerinde kullanılan bu tür iş başında ölçme değerlendirme araçlarının iki örneği yayınlanmıştır[4,17].

KBB uzmanlık eğitimindeki ilk Türkçe cerrahi beceri örneği Adenotonsillektomi-CBC'dir[17]. Bu makalede geliştirilen TM-CBC de "otoloji" alanındaki ilk Türkçe CBC örneğidir. Adenotonsillektomi timpanomastoidektomiye göre daha kolay bir cerrahi işlemdir. Adenotonsillektomi bir makro cerrahiyken timpanomastoidektomi mikrocerrahi olarak öğrenilmesi daha zor bir beceridir. Ayrıca adenotonsillektomi nispeten benzer zorlukta vakalardan oluşurken, timpanomastoidekotimi vakaları zorluk açısından daha geniş bir yelpazede yer alır. Bu nedenlerle timpanomastoidektomide hedeflenen yeterliğe ulaşılabilinmesi için adenotonsillektomiden daha fazla vaka yapılması gerekir. Bu süreçte ameliyatları izleyen eğiticilerin TM-CBC ile yapılandırılmış geri bildirim vermesi bu öğrenme sürecini kolaylaştırıp hızlandıracaktır.

Ölçme değerlendirme araçları güvenilir ve geçerli olmalıdır. Bu araştırmada kullandığımız TM-CBC'nin iki kısmı için de güvenilir ve geçerlik değerlendirilmiştir. Geçerlik bir ölçme aracının beklenen amaca hizmet edip etmediğinin değerlendirilmesidir[5].

TM-CBC'de otolarengoloji alanında deneyimli eğiticiler tarafından değerlendirme basamakları belirlenmiştir. Bu şekilde "kapsam geçerliği" sağlanmıştır[5]. Bu TM-CBC'nin bir amacı da uzmanlık öğrencisinin timpanomastoidektomi cerrahi performansındaki gelişmenin gösterilmesidir. Bu amaçla en çok izlenen ve toplamda 20 performansı değerlendirilen uzmanlık öğrencisinin ilk ve son 10 test puanları istatistiksel olarak karşılaştırılmıştır. G-CBC için istatistiksel fark saptanmazken, B-CBC için ikinci grup vakada öğrencinin aldığı puanlarda istatistiksel olarak artış gösterilmiştir. Bunun sebebi timpanomastoidektomi vakalarının karmaşıklık açısından heterojen olması olabilir. İlk gruptakiler uzmanlık öğrencisinin daha kolay yapabileceği timpanomastoidektomiler olabilir. Örneğin laboratuvar şartlarında yapılan taze donmuş kadavra temporal kemik diseksiyonlarında temporal kemikler arasındaki farklılıklar yok denecek kadar azdır. Hemen hemen tüm temporal kemikler genelde otit ya da başka kulak hastalığı olmayan kemiklerdir. Bu nedenle temporal kemik diseksiyonunda çok daha az sayıdaki performansın izlenmesi ile cerrahi performanstaki bu gelişme daha kolay gösterilebilinir. Halbuki gerçek hayattaki timpanomastoidektomi vakalarının cerrahi karmaşıklık seviyeleri çok farklıdır. Diğer yandan impanomastoidektomi cerrahisindeki vaka zorluk seviyeleri de literatürde standart olarak belirlenmemiştir. Uzmanlık öğrencisi her vakada farklı basamaklara kadar yapabilir. Bizim değerlendirdiğimiz uzmanlık öğrencisinin ilk ve son 10 vakaları G-CBC toplam puanları arasında istatistik fark çıkmamıştır. İlerde yapılacak çok merkezli araştırmalarda ve daha büyük serilerde bu durum araştırılmalıdır. Ayrıca otoloji alanındaki deneyimli cerrahlar tarafından vakaların cerrahi işlem zorluklarının da evrelenmesi sonuçların karşılaştırılmasını kolaylaştıracaktır.

Diğer yandan B-CBC kısmı genel bir değerlendirme için geliştirilmiş olsa bile literatürde geçme kalma sonuçları şeklinde iki kısım karşılaştırıldığında B-CBC ve G-CBC sonuçlarının benzer sonuçları gösterilmiştir (14). Bizim çalışmamızda da 20 performansı değerlendirilen uzmanlık öğrencisinin ilk ve son 10 vakaları toplam puanları karşılaştırıldığında B-CBC sonuçlarında timpanomastoidektomi cerrahi becerisinde istatistik bir gelişim gösterilmiştir. Bizim çalışmamızda da B-CBC sonuçları cerrahi becerideki gelişmeyi göstererek geçerli olduğunu göstermektedir. Literatürde CBC ilk geliştiren ekip olan Regehr ve ark. yaptıkları çalışmada B-CBC kısmının G-CBC kısmına göre daha güvenilir ve geçerli olduğunu göstermişlerdir[24]. Bu sonuç bizim elde ettiğimiz sonucu açıklayabilir. Ama TM-CBC'nin G-CBC kısmı göreve özgü basamakları içermesi nedeniyle uzmanlık öğrencisine daha ayrıntılı ve spesifik geri bildirim vermeyi sağlar. Bu nedenle uzmanlık öğrencilerinin cerrahi performanslarının değerlendirilmesinde her iki parça, yani G-CBC ve B-CBG birlikte kullanılmalıdır.

Geliştirdiğimiz TM-CBC'de güvenirlik için iç tutarlık hesaplanmış ve güvenirlik oldukça yüksek bulunmuştur. Francis ve ark. benzeri şekilde iç tutarlığı değerlendirmişler ve bizim sonuçlarımıza benzer şekilde yüksek bulmuşlardır[12]. Değerlendiriciler arası güvenirliğin de yüksek seviyede olması ölçme değerlendirme aracının en önemli özeliklerindendir. Bu çalışmada araştırmanın yapıldığı merkezin çalışma şartları nedeniyle değerlendiriciler arası güvenirlik bakılamamıştır. Literatürde 70 timpanomastoidektomi performansının ikişer eğitici tarafından eş zamanlı değerlendirmesinin, 6 eğitici tarafından ancak 3 yılda tamamlandığı rapor edilmiştir[12]. Timpanomastoidektomi gibi uzun süren cerrahilerde az sayıda eğiticinin görev aldığı merkezlerde değerlendiriciler arası güvenirlik için yeterli performans izlem sayısına ulaşmak kolay gözükmemektedir. İlerde yapılacak çok merkezli araştırmalarda değerlendiriciler arası güvenirlik çalışmaları yapılmalıdır.

Tartışma

Sonuç

Bu araştırmada KBB Uzmanlık öğrencilerinin timpanomastoidektomi performanslarının değerlendirilmesi için TM-CBC geliştirilmiştir. Ülkemizdeki eğitim kliniklerinde uzmanlık öğrencilerinin cerrahi beceri gelişiminin izlenmesi, gelişimin kaydedilmesi ve yapılandırılmış geri bildirim verilerek öğrenme süreçlerinin kolaylaştırılması için bu TM-CBC'nin kullanılması önerilir. Bu geliştirdiğimiz TM-CBC bu alandaki ikinci Türkçe CBC örneğidir. Çalışmanın kısıtlılıkları tek merkezde yapılması nedeniyle sınırlı sayıda uzmanlık öğrencisine ait cerrahi performansın değerlendirilmiş olması ve değerlendiriciler arası güvenirliğin bakılamamış olmasıdır. Bu kısıtlılıklar ilerde yapılacak çok merkezli araştırmalarla aşılabilir. Ayrıca ilerde yapılacak çalışmalarla KBB uzmanlık alanında bu tür CBC'lerin geliştirilmesi ve CBC'lerinin kullanım sürecine ait deneyimlerin paylaşılması ülkemizdeki uzmanlık eğitiminin gelişimi açısından değerli olacaktır.

Sonuç